姓名

性别

民族

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（二寸免冠照）

文化程度

职务

政治

面貌

联系电话

参与环保工作年限

出生年月

工作单位

电子邮箱

地  址

邮编

单位

联系人

联系人电话

联系人

电子邮箱

有无违法违纪行为（有   无   ）

何时何地受到何种惩处：

个人工作简历（字数在500字以内）

主要事迹（字数在1500字以内）

获得荣誉情况：

所在工作单位推荐意见：

该推荐对象近三年来无违法违规违纪行为，符合申报条件，同意推荐。

盖  章

年  月  日

本人承诺上述材料、事迹真实可靠。

签字: